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■固定IPアドレスオプションサービス独自ドメイン利用申込書

会員お名前（法人名・担当者名）
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メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　din.or.jp
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生年月日：　　年　　月　　日　　　　性別　　男　　女　　　　法人
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住所　〒　
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電話番号（必須）　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　
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ご利用の地域
             NTT東日本地域       NTT西日本地域
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固定IPアドレス(NTT西日本エリアは１６個まで)
　　     １個      ８個      １６個      ３２個      ６４個
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クレジットカード番号
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クレジットカード有効期限
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クレジットカード名義人氏名
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--------------ドメインを必要とされない方はここまで--------------

■ドメイン名申請用データ
１．ドメイン名登録
□申請を希望する
        取得希望ドメイン名:
ドメインの種類□CO/OR　□NE　□AC/ED/GO/地域ドメイン
□COM/NET/ORG　□汎用．JPドメイン（英語のみ）
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている／自分で取得する予定
ご利用になるドメイン：
□ドメイン名を取得しない／（IPアドレスだけでアクセスするなど）
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする　ホスト名:
＊ドメインを接続される方はドメイン管理料1,000円(税込1,100円)/月が
必要です。
（ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております）
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□プライマリDNSを依頼する　　　ホスト名:
□セカンダリDNSを依頼する



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〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
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