D-ADSL50ライトプラン移行申込書 ■会員氏名 ---------------------------------------------------------------- ■会員氏名（フリガナ） ---------------------------------------------------------------- ■現在のご契約プラン ---------------------------------------------------------------- ■生年月日： 年 月 日 性別 男 女 法人 ---------------------------------------------------------------- ■住所 〒 ---------------------------------------------------------------- ■ご自宅電話番号（必須） ---------------------------------------------------------------- ■平日昼間連絡先電話番号（必須） ---------------------------------------------------------------- ■FAX番号 ---------------------------------------------------------------- ■弊社利用E-MAILアドレス @bb.din.or.jp ---------------------------------------------------------------- ■お支払い方法 ご利用カード カード会社 1.VISA 2.MASTER 3.JCB 4.DINERS 5.AMEX ---------------------------------------------------------------- カード番号 ---------------------------------------------------------------- カード有効期限 ／ （月／年） ---------------------------------------------------------------- カード名義人のお名前 ---------------------------------------------------------------- ■D-ADSL50を利用する電話番号 ---------------------------------------------------------------- ■回線種別 ＩＳＤＮ アナログ ---------------------------------------------------------------- ■他社ADSL解約日 ---------------------------------------------------------------- ■ISDN->アナログ回線変更日 NTT担当者名 ---------------------------------------------------------------- ■ADSLモデム レンタル ---------------------------------------------------------------- ################################################################ ★回線所有者情報★ （回線所有者が申込み者と違う場合記入して下さい。） ■回線所有者氏名 ---------------------------------------------------------------- ■回線所有者氏名（フリガナ） ---------------------------------------------------------------- ■回線所有者住所 〒 ---------------------------------------------------------------- ################################################################ ★端末設置場所情報★ （端末設置場所が申込み者住所と違う場合記入して下さい。） ■端末設置場所 申込者と同じ 回線所有者と同じ 下記の住所 ---------------------------------------------------------------- ■端末設置場所電話番号 ---------------------------------------------------------------- ■端末設置場所住所 〒 ---------------------------------------------------------------- ################################################################ -- (株)ドルフィンインターナショナル インターネット事業部 〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236 URL:http://www.din.or.jp/ E-MAIL:service@din.ad.jp TEL:042-636-6000 FAX:042-636-3500 営業時間:平日9:00〜18:00 日曜日10:00〜17:00 定休日:毎週水曜日 祝祭日