ドルフィンインターネットサービス申込書


(株)ドルフィンインターナショナル御中

 ドルフィンインターネット加入規約に同意の上、
 ドルフィンインターネットサービスにお申込みいたします。


氏名,法人名
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(フリガナ)
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生年月日     年  月  日  : 性別  男・女・法人
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〒     −
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住所
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電話番号           FAX:
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勤務先             
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勤務先所属
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電話番号           FAX:
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現在お持ちの
E-MAILアドレス
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主に利用するアクセスポイント
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希望ID   第一希望         (アルファベット小文字、数字
       -------------------------- で3文字以上、8文字以内。
       第二希望          記号は、−、_のみ可。  
       -------------------------- 数字のみ、頭文字が数字、
       第三希望          記号のIDは不可。)
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パスワード             (アルファベット、数字のみ使用可。
                   6文字以上、8文字以内。
                                      IDと同一のものは不可。)
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入会タイプ  PLAN380 PLAN780 PLAN1180 PLAN1480
       PLAN-A  PLAN-B  PLAN-C
       プランフレッツ・ISDN  プランフレッツ・ADSL
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クレジットカード番号
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クレジットカード有効期限
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クレジットカード名義
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振込予定日    平成  年  月  日     銀行振込の場合
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上記のフォームはE-MAILでお送りいただくか、FAXにてお送り下さい
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(株)ドルフィンインターナショナル
インターネット事業部
〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
URL:http://www.din.or.jp/
E-MAIL:service@din.ad.jp
TEL:042-636-6000 FAX:042-636-3500
営業時間:平日9:00〜18:00 日曜日10:00〜17:00
定休日:毎週水曜日 祝祭日