ドルフィンインターネットサービス申込書
（株）ドルフィンインターナショナル御中
ドルフィンインターネット加入規約に同意の上、
ドルフィンインターネットサービスにお申込みいたします。
氏名,法人名
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（フリガナ）
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生年月日 年 月 日 ： 性別 男・女・法人
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〒 −
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住所
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電話番号 ＦＡＸ：
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勤務先
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勤務先所属
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電話番号 ＦＡＸ：
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現在お持ちの
E-MAILアドレス
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主に利用するアクセスポイント
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希望ＩＤ 第一希望 （アルファベット小文字、数字
-------------------------- で３文字以上、８文字以内。
第二希望 記号は、−、＿のみ可。
-------------------------- 数字のみ、頭文字が数字、
第三希望 記号のＩＤは不可。）
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パスワード （アルファベット、数字のみ使用可。
６文字以上、８文字以内。
ＩＤと同一のものは不可。）
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入会タイプ PLAN380 PLAN780 PLAN1180 PLAN1480
PLAN-A PLAN-B PLAN-C
プランフレッツ・ISDN プランフレッツ・ADSL
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クレジットカード番号
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クレジットカード有効期限
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クレジットカード名義
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振込予定日 平成 年 月 日 銀行振込の場合
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上記のフォームはE-MAILでお送りいただくか、ＦＡＸにてお送り下さい
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(株)ドルフィンインターナショナル
インターネット事業部
〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
URL:http://www.din.or.jp/
E-MAIL:service@din.ad.jp
TEL:042-636-6000 FAX:042-636-3500
営業時間:平日9:00〜18:00 日曜日10:00〜17:00
定休日:毎週水曜日 祝祭日