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■フレッツライトプランサービス利用申込書
お名前 (フリガナ)
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生年月日： 年 月 日
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性別 男 女 法人
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住所
〒
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E-MAILアドレス
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電話番号（必須）
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FAX番号
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勤務先（勤務先・所属）
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（勤務先住所）
〒
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電話番号
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FAX番号
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ADSLを利用する場合：電話番号（専用回線の場合は回線ID）
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■お支払い方法
ご利用カード
カード会社 1.VISA 2.MASTER 3.JCB 4.DINERS 5.AMEX
カード名義人のお名前
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カード番号
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カード有効期限 ／ （月／年）
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■ご利用になるサービス
お客様がご利用になるサービスを選んで、ひとつに○印をお願い
します。
1．フレッツライトプラン ISDN
2. フレッツライトプラン ADSL 1M
3．フレッツライトプラン ADSL 1.5M
4. フレッツライトプラン ADSL 8M
5. フレッツライトプラン ADSL 12M
6. フレッツライトプラン ADSL 24M
7. フレッツライトプラン ADSL 40M
8. フレッツライトプラン ADSL 47M
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■ご利用の地域
NTT東日本地域 NTT西日本地域
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オプション
Ｍフレッツ/フレッツスポット １．利用する ２．利用しない
ホームページサービス： １．利用する ２．利用しない
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固定IPアドレス(NTT西日本エリアは１６個までとなります)
利用しない １個 ８個 １６個 ３２個 ６４個
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■ご希望のE-MAILアドレス
xxx＠bb.din.or.jp xxx部分のIDのご指定
アルファベットa〜z、数字0〜9、ハイフォン(-)、アンダーバー(_)、
最初の文字に数字・記号はご利用になれません。第３希望まで必ず記入
してください。
英数小文字活字体で、３文字以上８文字以内でご記入下さい。
紛らわしい文字、例えば１（イチ）、ｌ（エル）、０（ゼロ）、ｏ（オー）、
２（ニ）、ｚ（ゼット）等にはフリガナをお付け下さい。
第一希望ID
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第二希望ID
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第三希望ID
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■パスワード
英数字活字体で３文字以上８文字以内にてご記入下さい。
なるべく英数字を混ぜてご記入下さい。
※大文字、小文字が区別されますので明確に記入して下さい。
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パスワード
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■固定IPアドレスオプションサービス独自ドメイン利用申込書
お名前（法人名・担当者名）
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生年月日： 年 月 日 性別 男 女 法人
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住所 〒
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電話番号（必須） FAX番号
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■ドメイン名申請用データ
１．ドメイン名登録
□申請を希望する
取得希望ドメイン名:
ドメインの種類□CO/OR □NE □AC/ED/GO/地域ドメイン
□COM/NET/ORG □汎用．JPドメイン（英語のみ）
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている／自分で取得する予定
ご利用になるドメイン：
□ドメイン名を取得しない／（IPアドレスだけでアクセスするなど）
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする: ホスト名 :
＊ドメイン管理または逆引きを依頼される方はドメイン管理料として
1,000円(税込1,100円)/月が必要です。
(ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております)
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□ プライマリDNSを依頼する ホスト名:
□ セカンダリDNSを依頼する
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(株)ドルフィンインターナショナル
インターネット事業部
〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
URL:http://www.din.or.jp/
E-MAIL:service@din.ad.jp
TEL:042-636-6000 FAX:042-636-3500
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